這份說明書是有關您即將接受的檢查/處置的效益、風險及替代方案的書面說明暨同意書，可做為您與醫師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容，
所以請仔細閱讀；如果經醫師說明後您還有對這個檢查/處置的任何疑問，請與醫師充分討論，醫師會很樂意為您解答，讓我們一起為了您的健康努力。
壹、檢查/處置之適應症：
(一)腎盂及輸尿管阻塞所引起的腎積水(水腎)或積膿。
(二)因治療集尿系統破裂外漏而需進行之暫時分流。
(三)腎或腎周圍積水之減壓，如：囊腫、膿腫及尿性囊腫等。
(四)非擴張性尿路阻塞。
(五)為插入特殊裝置而造口，其目的是為將來進行抽取結石、切片、輸尿管狹窄之擴張及支
架放置等用途預設管道。
(六)為治療換腎所產生的併發症，如：尿道阻塞及尿道滲漏等。
(七)為直接注入特殊藥物而造口，其目的包括：灌注溶解結石溶液、抗生素、抗癌藥、抗黴
菌藥等。此處置會將引流管穿過皮膚到達腎盂，來達到引流尿液的目的。
(八)泌尿系統結石或輸尿管狹窄的病患膀胱鏡(結石)手術後留置於輸尿管的管路，將尿液由
腎臟引流至膀胱。
貳、檢查/處置前注意事項：
(一)必須禁食四小時以上，可攝取少量的水及必要的藥物。
(二)必須先給予抗生素，以減低感染的可能性。
(三)凝血功能異常者，需事先矯正，否則易有極高的危險。
(四)不適合做此手術的病患：
1.凝血功能異常。
2.超過190/110 mmHg沒有控制的高血壓。
3.先天腎臟血管異常。
参、檢查/處置之實施步驟：
此項檢查通常需費時40-60分鐘，若遇困難情況，可能需費時兩小時以上。檢查過程需要全程配合，若不能順利完成可能會導致嚴重的併發症，接受此項處置需趴在檢查台上，若進行時間較久，可能會造成不適，但仍需要請您配合。
先消毒腹腰部皮膚後覆蓋無菌布巾，醫師會皮下注射局部麻醉劑。接著在Ｘ光透視或超音波引導下，以針穿刺腎臟集尿系統，然後注射顯影劑以確定針的位置。
接著會由針放入引線，當引線順利進入，再利用此引線擺入引流管，最後將引流管固定在皮膚表面，並接上引流袋完成整個處置。若是引流管置放後功能不佳或是有出血等併發症
，可能會立刻重新調整或放置。
※若已有放置引流管者，僅需進行調整時，以上各步驟可能可以省略。
肆、檢查/處置之效益：
讓無法正常排泄的泌尿道系統，建立由腎造口的體外引流管道。
(一)因不同病因及病患天生結構而成功率有所不同，一般成功率約在95-100%。
(二)視病因及可進行的處置不同，引流管留置的時間不定，甚至需永久留置。若需長期留置
，醫護人員會教導您如何照護引流管。
伍、檢查/處置之風險：（沒有任何檢查/處置是完全沒有風險的，以下所列
的風險已被認定，但是仍然可能有一些醫師無法預期的風險未列出。）
(一)對止痛局部麻醉藥物及顯影劑不可預期的過敏，亦有可能造成死亡。
(二)對已擴大之輸尿管，成功率達95-98％以上，但因是一項侵襲性手術，具危險性，部
份患者術中或術後可能會發生下列之不適與併發症：
1.嚴重併發症：
(1)大量出血(1%)：需要外科手術止血或經血管栓塞止血。
(2)氣胸(1%)。
(3)大量出血而引起死亡(<0.2%)。
(4)腹膜炎(罕見)。
2.次要併發症：一般不會留下後遺症。
(1)疼痛(非常普遍)。
(2)顯微性出血(非常普遍)。
(3)肉眼可見的出血(罕見)：通常24-48小時內會消失。
(4)腎周圍出血(罕見)：後腹腔出血(13%)為臨床症狀，非影像顯示。
(5)導管相關引起的問題(12%)：如導管阻塞、放置不良、脫落及斷裂等。
(6)細菌感染引起之併發症(1.4-21%)： 45%有殘存尿道結石的病人，在放置引流導管後
產生感染的症狀。
(7)尿滲漏(<2%)。
(8)導管移除困難：導管因放置太久而硬化。
※輕中度鎮靜止痛風險說明：
(一)緊急檢查處置導致空腹時間不足時、或隱瞞進食、或其他原因導致腹脹會增加吸入性肺
炎的風險。
(二)長時間鎮靜止痛與檢查處置，會增加褥瘡或周邊神經受傷的風險。
(三)對於有心臟血管或腦血管疾病風險之病人，鎮靜止痛後也可能發生急性心肌梗塞或中風
。
(四)對於已有上呼吸道感染之患者，鎮靜止痛後若咳痰不易會增加肺炎的風險。
(五)對於較衰弱的病人，鎮靜止痛後需要較長恢復時間，甚至可能需至加護病房觀察與治療
。
(六)其他偶發之病變。
陸、替代方案：（這個檢查/處置的替代方案如下，如果您決定不施行
這個檢查/處置，請與醫師討論您的決定)
逆行性輸尿管導管置放術、外科手術…等。
柒、不予檢查/處置可能導致的後果：
腎功能受損、尿液滲漏、嚴重感染、休克…等。
捌、醫師補充說明/病人之疑問與解釋：
說明醫師： （簽章）
日期:西元 年 月 日 時間 時 分
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病人之聲明：
本人（或家屬）已經與醫師討論過接受上述檢查/處置的效益、風險及替代方案等，立同意書人對醫師說明的內容都已充分了解，且瞭解接受本檢查/處置是必須且適當的選擇。基於上述之聲明，同意由貴院施行該項檢查/醫療處置。
立同意書人簽名：
關係:病人之(請圈選)：本人、配偶、父母、子、女、孫子、孫女、其它：
住址： 電話：
日期:西元 年 月 日 時間 時 分